为期3天的2021年国家医保谈判，已于11月11日落下帷幕。然而，国谈品种想要落地进院，还要解决“最后一公里”的难题。
国家对医保谈判药品“进院难”采取了的精准的“靶向治疗”。5月10日，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，确保国家医保谈判药品顺利落地。据不完全统计，自5月至今，已有湖南、福建、广东、江苏、浙江、安徽、河南、河北、新疆、青海、湖北、江西、山西、内蒙古等多个省份陆续发文落实建立“双通道”管理机制。趣学术将这些省份双通道落地政策做了整理汇总，发现每个省在落地双通道政策时都有自己特色，有省份大手笔将全部谈判药品都纳入了双通道范畴，但很多省份只遴选了部分药品，并将严防双通道滥用医保资金提上了日程；有省份的谈判药品不受医保总额控制，但有的省份只是要求适当调整；有的省份统一制定了报销比例，但也有的省份依据价格列出不同的报销比例。对于谈判药品来说，每个省政策不同意味着依据每个省份做不同的调整，尤其是有的省份例如河北等省列出了谈判目录出台后，医院必须开药事会的时间，可以拿着红头文件去找医院进药了！内蒙古：慢病谈判药品首先纳入双通道，要保证医保资金可控5月21日，内蒙古医保局发布《关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理工作的通知》，要求将符合各统筹区门诊特殊慢性病病种的谈判药品全部纳入门诊特殊慢性病支付范围。结合谈判药品使用实际，将适宜药店供应的品种纳入“双通道”管理。各统筹区要结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额，在确保基金安全的前提下，门诊特殊用药等施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。6月8日，新疆发布《关于规范和完善特殊药品使用管理的通知》，国家医保谈判药品也在此范围内，明确原则上特殊药品医保基金支付比例不低于60%。定点医疗机构和定点零售药店实行统一的支付政策。特殊药品定点医疗机构原则上应为二级及以上医疗机构。有诊疗资格的定点医疗机构应当保障特殊药品供应。确因药品供应问题，造成患者无法购药的，可为参保患者及时备案并开具合规的处方（外配），参保患者按要求申请备案后，凭备案表和定点医疗机构责任医师处方，可在特殊药品定点零售药店购买使用特殊药品。各类注射剂型特殊药品应在定点医疗机构和特殊药品定点零售药店之间严格配送交接，只配送当日用量，并应在开具处方的定点医疗机构使用，患者全程不应持有注射剂型特殊药品。江苏：双通道药品中，只有单独支付药品不纳入医保总额控制范围 6月16日，江苏省医保局发文规定：对国谈药施行分类管理，将国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。其他产品，按医保乙类药品管理。原则上确保县（市、区）域内国谈药定点医疗机构和定点零售药店至少各1家。“双通道”管理药品中，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，职工医保实际报销比例不低于70%，居民医保实际报销比例不低于60%。结合国谈药使用情况，合理调整国谈药定点医疗机构总额控制指标，对实行单独支付药品，不纳入医院医保总额控制范围。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”管理药品纳入异地就医直接结算范围。7月19日，江苏省医保局发布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录，共纳入100种药物，其中83个药品执行单独支付政策。8月17日，山西医保局和卫健委联合发布《关于加强定点医疗机构国家谈判药品配备完善“双通道”管理的通知》（下称《通知》）。《通知》要求，目前的221种国谈药，临床有使用需求但尚未配备的医疗机构，要在8月底前召开一次专门药事委员会会议，一次性全部纳入本医疗机构用药目录。以后国谈药品种调整时，医疗机构要在一个月内召开药事委员会会议，一次性全部纳入本医疗机构用药目录。医疗机构配备和使用国谈药，不纳入医疗机构用药品种总量以及“基本药物占比”、“药占比”、“医疗服务收入占比”“次均门诊费用”等考核指标的计算基数。原则上每个县（区、市）应至少有一所门诊特药定点医疗机构和一所定点药店。未达到要求的，医保经办机构应当在8月底前完成增补。8月23日，青海省医疗保障局发布《进一步完善医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》，要求将协议期内国家医保谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中肿瘤靶向药品均纳入“双通道”药物管理目录。根据文件，参保人员住院时，使用所在定点医疗机构的特殊药品的，不计入医疗机构医保总额付费指标；在门诊使用或零售药店购买特殊药品的，执行开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院报付政策，不设起付线。城乡居民个人先行自付比例为：使用注射剂的，按单价1000元（含）以下、1000—5000元、5000元（含）以上分段，分别按10%、20%、30%个人先行自付。使用其他药品的，单价50元（含）以下的，直接纳入医保按乙类药品政策报付；单价50元—100元（含）、100元—500元、500元（含）以上分段，分别按10%、20%、30%个人先行自付。8月26日，湖南省医保局、湖南省卫健委联合印发《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》，纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。该管理办法自2021年9月1日起施行，有效期五年。“双通道”管理药品采取按通用名目录管理的模式，通用名纳入“双通道”管理药品目录范围后，同通用名、同质量层次、同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围。企业提出申请纳入，省级医疗保障行政部门经相关程序确定支付标准后纳入“双通道”管理，原则上每年开展两次。10月12日，湖南医保局官网发布《关于2021年湖南省第一批“双通道”管理药品的公示》，共49个药品。包括40个西药和9个中成药。目录如下：9月2日，福建医保局发文建立省国谈药品“双通道”管理机制，自2021年11月1日起实施。要求原则上各设区市的市区内应有2家以上“双通道”医疗机构、2家以上“双通道”零售药店，定点三级公立综合医疗机构全面纳入“双通道”管理，申请纳入“双通道”管理的定点零售药店要求配备“双通道”药品目录中不低于30%的品种，并与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订供应合作协议。文件提到，参保患者在“双通道”零售药店购药，医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者支付个人自付部分。福建省公布的第一批“双通道”管理药品目录共包含32种药品，西尼莫德、阿达木单抗、氘丁苯那嗪等药物均在列。9月15日，广东医保局、卫健委、药监局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》，明确提出：医院是 “双通道”药品供应的主体，医保定点医疗机构应优先采购、使用“双通道”药品。医保部门要将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入医保定点医疗机构协议管理范围，将“双通道”药品备药率等作为绩效评价考核指标，与医保基金支付挂钩。“双通道”药店全部药品的购、销、存数据应定期上传至广东省医保信息平台和广东智慧药监平台。各地医保部门应严格执行区域总额预算，纳入“双通道”的药品，在定点医疗机构和“双通道”药店执行统一的支付标准和价格政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，探索建立单独的药品保障机制，施行单独支付政策。10月19日，广东省医保局发布《广东省“双通道”管理药品范围（2021年）》，共纳入221个药品。9月30日，江西省医保局、卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》，临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，纳入“双通道”管理。省医保局根据医保基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平，细化医保支付政策。对纳入“双通道”管理的谈判药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。依托全国统一的医保信息平台，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和医保基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保医保基金安全。10月11日，河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会印发了《关于加强定点医疗机构国家医保谈判药品配备 完善 “双通道”管理机制的通知》，要求医保部门将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩；卫生健康部门要将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等考核指标范围。10月底前，每个统筹地区必须至少要有1家符合要求零售药店，2021年开始正式执行，第一批共计88个品种被纳入了双通道名单，其遴选标准为：临床价值高、患者急需、替代性不高、疗效确切、治疗周期较长、用药人群和用药指征明确、适宜定点医疗机构门诊使用或定点零售药店供应的品种。河北：谈判药品调整时，医院1月内配备，注射类必须在医院使用10月14日，河北省医保局、河北省卫健委联合发布《关于做好国家医保谈判药品 “双通道”管理等事宜的通知》。《通知》明确将目前国家医保目录内的221种谈判药品全部纳入河北省“双通道”管理，确保谈判药品有需必采，按需配备，目前临床有使用需求但尚未配备的医疗机构，要在10月底前一次性配备。以后谈判药品调整时，医疗机构要在1个月内将临床有使用需求的谈判药品，一次性全部配备。医疗机构配备和使用谈判药品，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。各统筹区至少要按程序遴选确定1家“双通道”定点零售药店，定点零售药店须在省药品集中采购平台采购，销售谈判药品不允许加成。参保人员在“双通道”定点零售药店购买注射类药品，须由“双通道”定点零售药店或配送机构按照冷链运输等要求配送至定点医疗机构，由定点医疗机构调配使用。药品配送费用不纳入医保支付。10月28日，湖北省医保局和卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制持续做好谈判药品落地工作的通知》，要求临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，以及使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，纳入“双通道”管理。将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。要提升精细化管理能力和水平，科学测算基金支付额度，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。浙江：3个月内开药事会，三级医院配备不得低于30%11月2日，浙江省医保局发布《关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（下称《通知》）。自新版国家医保药品目录公布后三个月内，及时召开药事管理与药物治疗学委员会会议，做到国谈药品“应配尽配”。依据诊疗需求，原则上国谈药品品种配备率三级甲等公立综合性医疗机构不低于30%，三级乙等公立综合性医疗机构、三级公立中医医院（含中西医结合医院）不低于20%，三级公立专科医疗机构不低于相应专科国谈药品品种的60%。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性。2021年11月底前，原则上确保县（市、区）域内至少有1家“双通道”药店，市辖区可适当增加数量。建立健全“双通道”定点零售药店动态调整机制，适度竞争、有进有出。“双通道”定点零售药店国谈药品配备率不低于30%。
附：各省双通道目录内品种，看看你的产品能被纳入双通道吗？
